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接受塗藥心臟血管支架(DES)與傳統心臟血管支架(BMS)之病患其臨床結果及健保醫療資源利用分析

為了解決liberte高雄的問題，作者陳姿菁 這樣論述：

研究背景與目的： 心臟血管支架介入術已成為冠狀動脈心臟病的治療選擇之一，對於大多數病患可以明顯達到重建冠狀動脈血流量與緩解症狀，已成為預防經皮冠狀動脈介入術病患其術後復發的有效策略。塗藥心臟血管支架(DES)可以降低傳統心臟血管支架(BMS)較易發生的血管重建術，因此自2003年推出之後，開始被廣泛的使用。健保署於2006年12月1日起對塗藥心臟血管支架實施差額給付制，按傳統血管支架之價格給付。但DES之價格至今仍明顯高於BMS，兩者價差約四倍，民眾仍須自付55,000餘元，造成經濟能力佳的病患相對於經濟能力較差之病患對於心臟血管支架有更多的選擇。 已知國外文獻指出裝置DES實能

降低急性心肌梗塞(AMI)及不穩定狹心症之病患其復發AMI及死亡之狀況；而裝置DES實能降低非急性冠心症之病患其復發AMI之狀況，但對於是否能減少死亡之狀況則未有定論。且過去文獻對於裝置心臟血管支架之病患其發生AMI及死亡之比率及風險以及醫療資源利用少有較完整之分析。本研究將探討裝置DES之病患其臨床結果(AMI及死亡)是否較裝置BMS之病患佳？裝置DES之病患是否較裝置BMS之病患有更高的醫療利用及醫療費用？目前DES的使用上及DES若全額納入健保給付是否符合成本效益？故本研究比較裝置不同心臟血管支架之病患其發生AMI或死亡之比率、風險及其影響因素；以及比較裝置不同心臟血管支架之病患其後續整

體及心臟相關之健保醫療資源利用情形及影響費用之因素以及病患接受塗藥心臟血管支架是否符合成本效益。研究方法： 本研究為回溯性縱貫性研究，資料來源為健保資料庫之承保抽樣百萬歸人檔。研究樣本為2007年1月1日至2008年12月31日住院醫執行心臟血管支架患者，分成傳統心臟血管支架組及塗藥心臟血管支架組，並藉由傾向分數配對(PSM)二組樣本，根據性別、年齡、裝置支架數目及查爾森共病症嚴重度指標(CCI)以一比二之比例進行配對，最終樣本共966人，BMS組644人，DES組322人；蒐集其臨床結果及健保醫療資源利用並持續追蹤二至三年。臨床結果包含AMI及死亡之發生率、累積發生率及風險比；健保醫療

資源利用包含處置當次住院天數、追蹤期間整體/心臟疾病相關門診次數、追蹤期間整體/心臟疾病相關再住院率、追蹤期間之Kaplan-Meier Sample Average (KMSA)健保累積醫療費用。並運用增加成本效益比(ICER)評估DES是否具成本效益；採用存活分析及複迴歸探討影響病患發生AMI、AMI或亡以及健保醫療費用之因素。研究結果： 在臨床結果部分，DES組於接受支架介入術後追蹤第一年之AMI發生率顯著較BMS組低(p=0.0003)，分別為2.2%及7.8%；DES組於術後追蹤三年之AMI累積發生率顯著較BMS組低(p=0.008)，分別為5.0%%及9.9%；而DES組之A

MI風險為BMS組的0.48倍(p=0.009)；當次處置住院死亡率兩組無統計差異，DES組於術後追蹤三年之累積死亡率顯著較BMS組低(p=0.03)，分別為13.2%及19.2%；而DES組之死亡風險為BMS組的0.70倍(p=0.04)。影響病患死亡之顯著因素為年齡(HR=1.05)、投保金額(居中組HR=0.63，較高組HR=0.32)及CCI (3分以上HR=2.19)及處置當次是否因急性冠狀動脈症候群(ACS)住院(否HR=0.62)；若排除當次住院主診斷為ACS者，影響病患死亡之顯著因素為支架類別(DES HR=0.56)、年齡(HR=1.05)及CCI (3分以上HR=3.18)

。影響病患發生AMI或死亡之顯著因素為支架類別(DES HR=0.55)、年齡(HR=1.03)、投保金額(較高組HR=0.51)及CCI (3分以上HR=3.20)；若排除當次住院主診斷為ACS者，影響病患發生AMI或死亡之顯著因素為支架類別(DES HR=0.44)、年齡(HR=1.04) 及CCI (3分以上HR=4.33)。 在健保醫療資源利用部分，DES組於當次住院天數顯著較傳統心臟血管支架BMS組低(p=0.0003)，分別為4.6天及5.9天；DES組於術後追蹤第一年平均門診次數顯著較BMS組高(p=0.03)，分別為31.8次及28.7次；而DES組術後追蹤第一年及第二年

之心臟疾病相關門診次數亦顯著較BMS組高；不過兩組樣本於追蹤三年期間無論是整體再住院率或是心臟疾病相關再住院率皆無統計差異。DES組追蹤三年之平均健保累積費用於門診較BMS組高24,026元，於住院較BMS組低1,473元；DES組追蹤三年之平均健保累積費用於心臟疾病相關門診較BMS組高22,610元，於心臟疾病相關住院較BMS組高1,107元。於增加成本效益比(ICER)方面，追蹤三年期間每減少一死亡，健保需多花費375,883元；假設健保全額給付DES，追蹤三年期間每減少一死亡，健保需多花費1,295,350元，符合世界衛生組織(World Health Organization, WHO

)所訂定之成本效益準則，顯示臺灣於DES之使用上應具有成本效益。結論： DES組之臨床結果較BMS組佳，能顯著降低發生急性心肌梗塞及死亡之風險；雖DES組於追蹤三年之平均健保累積整體費用較BMS組高出22,000餘元，平均健保累積心臟疾病相關費用較BMS組高出23,000餘元，其主要為門診費用較高所導致，於住院部分則二組費用相近，且DES具成本效益。影響病患死亡之顯著因素為年齡、投保金額、CCI及處置當次是否因ACS住院；影響病患發生AMI或死亡之顯著因素為支架類別、年齡、投保金額、CCI及處置當次是否因ACS住院。病患之支架類別、投保金額及CCI為顯著影響其心臟相關疾病門診健保醫療費用

之因素；而病患之支架類別、裝置支架數目、CCI及處置當次是否因ACS住院為影顯著響其心臟相關疾病住院健保醫療費用之因素。建議相關單位對現有的醫療照護模式以及醫療費用支付制度能做更適當之調整與修正，以增進冠狀動脈心臟病病患之活品質並降低病患之經濟負擔。

《晃遊身體》之創作論述

為了解決liberte高雄的問題，作者應政儒 這樣論述：

本創作論述為《晃遊身體》（Body at Large）的理論分析，意圖探討邊緣的性別／身體者在生活中面臨的禁制、侷限或歧視問題。記錄台灣資深影評人李幼鸚鵡鵪鶉的「變態」身體、從易裝中獲得解放的肌肉男李葯、既狂放又缺乏安全感的跨性別者ＡＧ與肯定自我的跨性別表演藝術家陳煜明。在看似飽受壓抑與制約的性別／身體之下，她／他們伺機從主流性別文化的體制下脫逃，拓展出各自的「晃遊意識」來表現自我身體的斷裂、異質與多重隙縫的身體語言／性別遊戲。經由對她／他們的探討，來思考傳統性別意識絕非本質化的單一指涉跟二分對立可以窮盡性別／身體的解釋。 作者利用前衛紀錄片的美學形式為整體架構，營造超現實的幻

境展現性別／身體是充滿想像、怪誕與多樣性層次；結合紀錄片對人物們日常生活的再現，讓觀者可以更深刻的體認到乍看陌生的人事物，只是我們缺乏多元層次的理解認知，其實彼此的距離並非遙不可及。作者不是要去揭示出何謂性別／身體的普遍意義？男／女性的意義？同志與跨性別的意義？這些都是無謂的命題，我們根本找不出共通的本質，只有相性似的家族條件，所以作者關心的是這些人物的生活為何？如何在社會中找尋自我的性別／身體價值？以及如何運用自我的性別／身體來與社會互動。 最後作者稟持批判理論的人道主義信念，希望透過此片能省思社會中許多性別／身體的不公義、歧視、壓迫與苦難，可以受到理解，並期許人與人的社會／性

別關係能真正建立於幸福之上。